Sistemas de Notificação: uma Ferramenta para a Cultura de Segurança do Doente
Sistemas de Notificação: uma Ferramenta para a Cultura de Segurança do Doente
Índice
1. Introdução
2. Metodolgia
3. Resultados
4. Conclusões
Introdução/objetivos: Os sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos são considerados pela literatura internacional como uma ferramenta essencial na gestão do risco das instituições prestadoras de cuidados de saúde que contribuem grandemente para a melhoria da cultura de segurança do doente. Este trabalho tem como objectivo aplicar os conceitos da segurança do doente e os princípios dos sistemas de notificação a um caso prático; identificar as causas associadas ao caso de estudo e aplicar as ferramentas adequadas para a identificação de ações corretivas.
Metodologia: Foi identificada uma situação real, apreciada pelos nossos tribunais, retirada de um Acórdão do Supremo Tribunal de Justiça. Após a seleção dos elementos fáticos retirados do acórdão, estes foram introduzidos no sistema de notificação da empresa INQUEO Safety. Selecionámos e aplicámos as ferramentas a usar na identificação das causas e finalmente analisámos os fatores causais relacionados com o caso em estudo.
Resultados: O caso selecionado retrata uma intervenção cirúrgica, em que ficou esquecida uma compressa no ombro de um doente. Os principais fatores causais identificados pela equipa foram: ausência de protocolo de contagem de compressas; falta de formação dos profissionais; deficiente distribuição de tarefas na equipa; má comunicação entre os membros da equipa.
Conclusões: Os sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos permitem identificar, avaliar a frequência, a severidade e reduzir ou eliminar os riscos de danos nos doentes. Estes sistemas, têm vindo a ser implementados nas unidades de saúde portuguesas, ainda que de uma forma lenta, pelo que há ainda um longo caminho a percorrer na construção de culturas de segurança.
Margarida Eiras has a Degree in Radiotherapy (ESTeSL, Lisbon, Portugal), MSc in Health Services Management (ISCTE, Lisbon, Portugal) and Quality Management of Health Services (University of Murcia, Spain), PhD student at the Public Health School, Lisbon, Portugal. Interests: patient safety, patient safety culture assessment, quality in healthcare, external radiotherapy, health technology assessment.
Paula Bruno has a Law Degree, is post graduated in Hospital Administration and Medical Law. Is a lawyer and professor in patient safety topics, medical law and legislation in health. She is interest in medical liability, patient safety, quality in health systems; reporting systems and adverse events.
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qualidade em saúde; segurança do doente; sistema de notificação
